Reembolso em plano de saúde: entenda seus direitos!

Segundo dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), há mais de 47,1 milhões de beneficiários em planos de saúde no Brasil. Além disso, há também 26 milhões de beneficiários em planos exclusivamente odontológicos e mais de 1.193 operadoras atuando no setor. Apesar de tudo, muitas dessas pessoas não conhecem detalhadamente a política de reembolso em plano de saúde.

Inicialmente, pode parecer que você não precisa dessa informação. Isso se conhecer muito bem toda a cobertura do seu plano, é claro. Caso contrário, pode ser pego de surpresa e ter que desembolsar um valor que não estava preparado para pagar. Já imaginou precisar de um procedimento ou de um atendimento específico não contemplado na cobertura?

Conheça seus direitos

Quando você contrata um plano de saúde, deve conhecer muito bem todas as cláusulas que compõem o seu contrato.

Dito isso, é importante ressaltar que em 1999 surgiu a Lei dos Planos de Saúde. Portanto, para os planos assinados antes dessa lei, prevalece apenas o que está discriminado no contrato. Apesar disso, os beneficiários desses planos antigos contam com o Código de Defesa do Consumidor para assegurar seus direitos.

E para os planos novos (aqueles assinados a partir da homologação da lei)? Além do que está discriminado em contrato, o reembolso em plano de saúde pode ser solicitado nas situações que mencionaremos a seguir.

De modo geral, nenhum plano de saúde dá direito ao reembolso. Porém, há exceção para os casos de urgência (situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional). Ou nos casos de emergência (quando há riscos imediatos de vida ou lesões irreparáveis para o paciente).

Outra situação em que é possível haver reembolso em plano de saúde: quando o beneficiário não consegue utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados oferecidos pela operadora.

Por exemplo: imagine que você esteja correndo risco de vida e procure um hospital da rede credenciada ao seu plano. Mas por algum motivo o hospital se recusa a atendê-lo. Então você pode ser encaminhado para outro hospital (mesmo que não seja credenciado) e solicitar reembolso em plano de saúde posteriormente.

O que a lei não assegura?

Os planos de saúde não são obrigados a reembolsar consultas agendadas com médicos que não façam parte da rede referenciada. Sendo assim, sabe aquele médico de confiança que atende sua família há anos? Certifique-se de que sua cobertura garanta consultas com ele dentro do plano ou esteja preparado para arcar com os custos.

O mesmo vale para exames realizados em clínicas não credenciadas.

Como solicitar o reembolso em plano de saúde?

Para fazer o pedido de reembolso, você precisa entrar em contato com a sua operadora de saúde dentro do prazo estipulado por ela.

A solicitação deve ser realizada com todos os documentos necessários para comprovar a prestação do serviço – seja pelo médico, pela clínica ou pelo hospital. Assim, você precisará da nota fiscal com a discriminação de todos os valores cobrados no atendimento. Informações sobre os materiais utilizados pelo médico e sobre os honorários também servirão como documentação comprobatória.

Outra coisa importante ao solicitar o reembolso em plano de saúde é nunca deixar de anexar a justificativa. Assim, seu pedido será validado.

Qual o prazo para solicitar reembolso em plano de saúde?

O prazo para solicitar reembolso é aquele estipulado pela sua operadora de saúde em contrato e vale para qualquer serviço (mesmo em casos de urgência ou emergência).

O reembolso deve ser pago em até 30 dias após a entrega da documentação completa, que comprove as despesas. Importante: quando não há previsão contratual de reembolso, deve ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.

Qual será o valor do reembolso?

O valor do reembolso em plano de saúde equivale à quantia que a operadora paga aos profissionais do convênio. E se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada? Ele vai precisar arcar com essa diferença.

O reembolso acontecerá de acordo com o que consta no seu contrato e de acordo com o tipo de serviço prestado. Assim, ele pode ser integral ou parcial.

Em resolução normativa, a ANS reuniu todas as informações necessárias sobre reembolso. Dessa forma, os beneficiários podem consultá-las e compará-las com o seu contrato.

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