Reembolso em plano de saúde: entenda seus direitos!

Você sabia que é possível pedir reembolso em plano de saúde? Muitas pessoas que contratam planos não conhecem as regras e os direitos dos beneficiários. Por isso, nem sempre usufruem plenamente de seus benefícios.

Inclusive, uma das dúvidas mais recorrentes entre os beneficiários de planos de saúde é a respeito do reembolso. Neste post, você vai entender quais são os seus direitos e deveres como contratante. Confira a seguir.

Tudo o que você precisa saber sobre reembolso em plano de saúde

Os planos de saúde possuem uma rede credenciada de hospitais, clínicas e laboratórios. Nesses estabelecimentos, seus beneficiários podem usufruir dos serviços sem precisar arcar com custos adicionais (desde que todos os serviços também estejam contemplados na cobertura do plano).

Assim, o reembolso do plano de saúde se dá quando o beneficiário arca com as despesas médicas por questões específicas. Assim, o plano restitui parte ou o valor integral pago pelo serviço.

Situações em que os beneficiários têm direito ao reembolso do plano de saúde

De maneira geral, os planos de saúde só arcam com o reembolso para os casos de urgência ou emergência. Isso ocorre quando não foi possível a utilização dos serviços da rede credenciada contratada. Lembrando que:

• as situações de emergência são aquelas que implicam riscos imediatos de vida ou lesões irreparáveis para o paciente;
• as situações de urgência são aquelas resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Assim, listamos a seguir algumas situações em que o paciente terá direito ao reembolso:

• Em casos de emergências que implicam risco de lesão irreparável ou de morte do paciente – como acidentes, paradas cardíacas, processo gestacional, entre outros.
• Caso o paciente esteja longe da sua área de abrangência e necessite de atendimento médico de emergência ou urgência (vale consultar a operadora se essa regra vale também para viagens internacionais).
• Não é comum, mas pode acontecer de algum estabelecimento recusar o atendimento, mesmo fazendo parte da rede credenciada. Nesses casos, o beneficiário também poderá pedir o reembolso. 
• Nas situações em que não houver profissionais disponíveis para atendimento no hospital credenciado.

Aprenda a solicitar reembolso em plano de saúde

Para cada seguradora contratada, há um jeito certo de solicitar o reembolso. Mas, de maneira geral, a maioria dos planos de saúde possui um site com todo o passo a passo. Assim, você poderá fazer a solicitação corretamente. Isso consiste, em geral:

• no preenchimento do formulário de reembolso;
• e no envio de recibos ou da NF junto a cópias dos documentos principais.

Tempo de espera para receber o reembolso em plano de saúde

O período estipulado para as operadoras efetuarem o reembolso em plano de saúde é de até 30 dias após a solicitação. Mas claro que esse tempo pode variar conforme cada requerimento. Se faltar algum documento por parte do beneficiário, a operadora pode estender o prazo.

Quando os beneficiários não têm direito ao reembolso em plano de saúde?

Já citamos algumas situações em que os beneficiários têm o direito de solicitar o reembolso em plano de saúde, certo? Agora trazemos também alguns exemplos em que esse direito não é garantido por lei. Portanto, ficará a critério da operadora decidir se fará ou não o reembolso nos seguintes casos:

• Pessoas que possuem um médico de confiança ou têm preferência por fazer exames em determinadas clínicas não credenciadas ao plano. 
• Planos de saúde contratados na modalidade “livre escolha” garantem que os beneficiários se consultem com médicos de sua preferência. Além disso, permitem que optem por hospitais e clínicas que mais lhe pareçam adequados. Para esses casos, o plano de saúde fará o reembolso parcial das despesas de acordo com o teto estipulado em contrato. 
• O prazo contratual para solicitar o reembolso geralmente é de até 30 dias após a consulta. Depois do prazo, o beneficiário perde o direito de solicitar o reembolso.
• Importante ressaltar que as regras acima valem para planos contratados a partir de janeiro de 1999. Os contratos antigos (ou seja, anteriores a janeiro de 1999) devem respeitar o que está estabelecido em suas cláusulas.

Para saber mais sobre os planos de saúde e sobre os seus direitos como beneficiário, continue acompanhando o nosso blog.