O sinistro no plano de saúde pode gerar algumas dúvidas, mas é mais simples de entender do que você imagina. Outro termo bastante comum para quem contratou um plano de saúde é “sinistralidade”. E, apesar de a palavra assustar um pouco, também é bem simples de compreender. Confira os tópicos a seguir e esclareça suas dúvidas.

O que é o sinistro no plano de saúde?

O sinistro no plano de saúde refere-se a todos os eventos em que o segurado aciona o plano para utilizar seus serviços. Aplica-se a:

• consultas médicas de rotina;
• atendimentos de emergência;
• realização de exames;
• internações;
• procedimentos cirúrgicos, entre outros. 

No agendamento de uma consulta, um exame ou uma cirurgia, por exemplo, a operadora do plano será avisada do sinistro. Assim, fará a verificação da cobertura para, então, autorizar a realização do evento solicitado. 

Como funciona a sinistralidade do plano de saúde?

Quando você contrata um plano de saúde, independentemente do tipo de contratação ou da cobertura, ele terá um limite para sinistralidade. Ou seja, esse limite prevê o quanto a seguradora arrecadou versus o valor que os beneficiários utilizaram em serviços de saúde.

A sinistralidade é o principal indicador que as operadoras de saúde utilizam para checar custos x lucratividade. Isso, aliás, influencia diretamente na precificação dos planos.

Como calcular a sinistralidade do plano de saúde?

O assunto “sinistro no plano de saúde” gera algumas dúvidas. Mas calcular a sinistralidade do plano de saúde é bastante simples. A sua operadora vai:

• reunir todos os gastos com os serviços de saúde de seus beneficiários;
• dividir esses gastos pelo valor arrecadado;
• multiplicar por 100.

Para ficar mais claro, a fórmula para calcular a sinistralidade é a seguinte:

Sinistralidade = (valor gasto / valor arrecadado) x 100

Para facilitar ainda mais a compreensão, segue um exemplo dessa fórmula aplicada na prática. Vamos supor que em um trimestre o plano de saúde tenha arrecadado R$ 1 milhão. Se seus gastos com os serviços de saúde chegaram R$ 800 mil, esses valores aplicados na fórmula ficarão:

Sinistralidade = (800.000 / 1.000.000) x 100 = 80%.

Esse cálculo tem relação direta com o reajuste do valor da mensalidade do seu plano de saúde. Saiba mais no tópico seguinte. 

Qual é a relação do reajuste do convênio com a sinistralidade do plano de saúde?

O sinistro no plano de saúde pode estar relacionado ao reajuste das mensalidades do plano. Ele indica se a operadora está conseguindo arcar com os custos dos seus beneficiários e se ainda está obtendo lucro. 

Isso porque as despesas com os serviços de saúde oferecidos aos beneficiários podem estar muito acima do valor previsto pela operadora. Nesse caso, ela poderá ter muitos prejuízos. Por outro lado, se a sinistralidade for baixa, os reajustes podem ser menores ou até mesmo não ocorrerem.

Para ficar mais claro: imagine que uma operadora preveja que seus beneficiários vão utilizar, em média, R$ 700,00 por mês em serviços médicos. Se ela cobra mensalidades no valor de R$ 900,00, a sinistralidade será de 77%. Logo, a operadora de saúde estará com as suas finanças equilibradas.

Por outro lado, se os beneficiários utilizarem R$ 1 mil em serviços médicos durante o mês, a sinistralidade será de 111%. Assim, a operadora de saúde poderá tomar medidas para controlar os gastos excedentes ao valor previsto.

Como reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde?

O sinistro no plano de saúde pode ser controlado com medidas preventivas que vão ajudar também a controlar a sinistralidade. Veja algumas ações estratégicas em que as operadoras de saúde podem investir para isso:

• Promover programas de prevenção de doenças para que os beneficiários cuidem melhor da saúde na rotina.
• Educar e conscientizar seus beneficiários para combater o desperdício de recursos e o uso desnecessário de procedimentos médicos.
• Monitorar mais de perto pacientes com doenças crônicas para prevenir complicações e evitar internações hospitalares desnecessárias.
• Negociar preços com os fornecedores, ou seja, hospitais, laboratórios e médicos. Desse modo, obtêm-se melhores condições financeiras para os tratamentos realizados.
• Realizar auditorias para evitar possíveis irregularidades e evitar gastos supérfluos com procedimentos que não são realmente necessários. 

Leia: 5 dicas de cuidados para ter com a saúde ao longo do ano.

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