Quais são os principais tipos de cobertura do plano de saúde?

Cuidar da saúde é uma das ações mais importantes para termos qualidade de vida e prolongar a longevidade. Antes mesmo do nascimento, passamos por uma série de exames e análises clínicas. Eles detectam problemas de desenvolvimento e previnem doenças que possam surgir nos primeiros meses de vida.

Conforme vamos crescendo e envelhecendo, o acompanhamento médico continua sendo primordial. Mas as necessidades médicas vão variando conforme a idade. 

Por isso, é importante que você conheça muito bem a cobertura do plano de saúde. Assim, não será pego de surpresa em alguma situação médica específica.

Entenda cada tipo de cobertura do plano de saúde

A cobertura do plano de saúde define o que você terá direito a realizar por meio do seu plano – atendimentos, procedimentos médicos, tratamentos e exames. 

Essa definição vem da ANS (Agência Nacional de Saúde) e é chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Este distribui as obrigações de cobertura do plano de saúde contratado a partir de 2 de janeiro de 1999, conforme sua modalidade (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).

A seguir, explicaremos um pouco mais sobre cada tipo de cobertura do plano de saúde.

Ambulatorial

Nessa cobertura, está garantido o acesso a serviços de saúde que compreendam:

• consultas médicas em clínicas ou consultórios;
• exames;
• tratamentos;
• demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência em hospitais particulares estão limitados até as primeiras 12 horas. Os procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar ficam sob responsabilidade do beneficiário – ainda que feitos na mesma unidade e em tempo menor que 12 horas.

Hospitalar

Essa cobertura do plano de saúde garante o acesso a serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da realização de partos. A legislação não admite limite de tempo de internação.

Apesar de cobrir internações e procedimentos hospitalares, o beneficiário pode precisar de atendimento especial durante o período de carência do seu plano. Nesse caso, a cobertura valerá apenas para as primeiras 12 horas (assim como no plano ambulatorial). 

Hospitalar com obstetrícia

Pessoas que desejam ampliar a família devem considerar contratar um plano hospitalar com obstetrícia. Desse modo, a realização do parto será abrangida pelo convênio na rede credenciada.

Esse tipo de cobertura do plano de saúde garante também a assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto. Isso vale para filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente.

E se houver necessidade de assistência médico-hospitalar, decorrente da condição gestacional de pacientes, ainda no período de carência? A operadora deverá oferecer cobertura igual àquela fixada para o plano ambulatorial – não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Referência

O tipo de cobertura referência foi instituído pela Lei n. 9.656/98. Ele engloba assistência médico-ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela lei: o atendimento de urgência e emergência deve ser integral após as 24 horas da sua contratação.

Odontológica

A cobertura odontológica, na verdade, é um tipo de plano específico para essa área da saúde. Por meio dela, os beneficiários contarão com:

• assistência odontológica;
• consultas;
• exames;
• atendimentos odontológicos de urgência e emergência;
• exames auxiliares ou complementares;
• tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, para complementar o diagnóstico – desde que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Assim como os planos de saúde, o plano odontológico também tem níveis de cobertura. Parte de uma assistência mais básica até uma mais completa, com diversos tratamentos odontológicos específicos.

Atenção à carência do seu plano de saúde

A carência é o tempo de espera para ter o direito de realizar tais procedimentos pelo plano de saúde. A ANS também é responsável por determinar esses prazos: 

• 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis).
• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional.
• 180 dias para demais situações.

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